Resenha: A Criança Autista Em Trabalho (Jeanne Marie de Leers Ribeiro)

“O estilo da autora entrelaça teoria e experiência, sem que o peso dos conceitos sufoque a segunda, que, ao contrário, permanece à flor do texto. A escrita, em sua simplicidade e precisão, nos traz a criança autista ao vivo.

Os casos de autismo e psicose na infância aqui apresentados são preciosos por pelo menos três razões. Eles nos proporcionam uma referência a ser compartilhada, uma vez que não contamos com uma psicanálise desses quadros na obra de Freud. Em sua reflexão, a autora se dispõe a explorar o ensino de Lacan que nos confronta com alguns comentários pontuais sobre o autismo, vários enigmas e um vasto corpo conceitual a ser desbravado. Sobretudo, graças aos relatos da prática com essas crianças, Jeanne Marie Costa Ribeiro restitui o real dessa clínica, testemunhando que o desejo do analista pode fazer face a ele.”

Angélica Bastos


Mytchel Costa

Este artigo apresenta uma resenha da obra de Jeanne Marie de Leers Ribeiro ‘A Criança Autista Em Trabalho‘ e segue o ordenamento da 2ª edição (Editora 7 Letras), conforme o texto original apresenta, em títulos que dividem os 3 capítulos da obra, precedidos por uma introdução e sucedidos por considerações finais.


Introdução

A perspectiva psicanalítica apresentada na obra de Jeanne Marie de Leers Costa (2013), obra que é resultado do seu trabalho de mestrado, aborda a possibilidade clínica de atuação com crianças ditas autistas, em recusa ao entendimento médico de certo tempo de que não há sujeito no autismo que trabalhe subjetivamente. Em um primeiro momento, após uma revisão do trabalho de Kanner (1943) sobre a classificação nosográfica do transtorno autístico, Jeanne Marie convida-nos a problematizar um tanto menos a causalidade do autismo e mais os efeitos produzidos no trabalho de constituição que desempenha o sujeito dito autista, a sua inserção na ordem simbólica da linguagem, as manifestações na ordem Real de seu sintoma e as geografias de sua relação com o Outro e os outros dos encontros cotidianos. Para a autora, as singularidades dos sujeitos autistas retratados na sua experiência são de determinante maior valor do que os traços qualificadores do transtorno psiquiátrico. A proposta fundamental de Jeanne Marie é que há uma relação dialética entre a constituição subjetiva da criança dita autista (objetivada na sintomatologia) e o seu estatuto diante do Outro da linguagem, o que viabiliza o estabelecimento de uma relação com efeitos analíticos entre um praticante da psicanálise e um paciente.


A criança autista em trabalho

O trabalho psíquico enquanto trabalho do significante é impulsionado pela necessidade de evitar o desprazer causado pela tensão criada a partir da interação com o Outro da linguagem, essa alteridade que em todo momento, incessantemente, demanda algo do sujeito. No trabalho de si, de constituição de si mesmo, o sujeito tem-se imerso no mundo da linguagem e por ele é convocado constantemente, ocasionando com que haja sempre uma vacância no lugar a ser ocupado pelo sujeito, sem que nunca ele possa ocupá-lo em definitivo. A simbolização primordial, paradigmática na brincadeira descrita por Freud do fort da (o exercício de satisfação da criança ao enviar um objeto para longe e perceber que pode trazê-lo para perto novamente, e que Freud compara a um aprender a lidar com o movimento de ausência-presença da mãe), acontece no trabalho psíquico, se confunde com ele, mas pode eventualmente não se concretizar. Fazendo uso de recursos da obra de Lacan, a autora apresenta a noção de como um S1 (um significante primordial) pode não encontrar a oposição simbólica de um S2, um significante secundário que possibilite a formação de um encadeamento subjetivo que venha significar o próprio sujeito em sua relação com o Outro. A não inscrição significante é uma sentença (ainda que não definitiva, mas certamente constitutiva, estrutural) de tensão constante, de demanda ininterrupta do mundo dirigida ao sujeito autista, mas que não pode ser suportada sem o preço de si próprio, sem que se precise arcar às próprias custas com o gozo de um Outro maciço e avassalador.


O Outro Primordial no “Projeto para uma Psicologia Científica”

A autora descreve a primeira experiência de satisfação como posta por Freud: um desequilíbrio endógeno impulsiona a criança ao choro ou grito, interpretado pelo outro (que assume lugar do Outro para ela) como apelo e, somente pela intervenção desse Outro, o desequilíbrio pode ser desfeito no indivíduo. A partir disso é possível aferir a importância do Outro enquanto campo preexistente ao sujeito, que lhe é essencial na sua constituição psíquica: o lugar de onde o sujeito se constrói, através de “palavras”, a oferta significante que o Outro, desde sempre, propõe/demanda ao/do falante. Há de se destacar também o lugar que ocupa o infans no desejo do Outro primordial, esse que está lá na fundação mesma do sujeito. As marcas deixadas-traçadas pela experiência primeira de satisfação (o momento mítico, irrecuperável em si, da primeiríssima satisfação pulsional de um falante) são trilhas a serem perseguidas continuamente pelo sujeito a cada movimento hipotético na existência, sem que, no entanto, este com elas coincida em plenitude, sempre permanecendo um faltando-algo, sempre ausente ‘a coisa’ que parecia estar lá no início, e que permanece lá enquanto causa do desejo no esquema simbólico da constituição subjetiva, sem que nunca se faça presente de fato. É a própria definição do Desejo enquanto falta. Isto possibilita ao sujeito potência para mover-se constantemente ‘em busca de’: este saber inscrito em sua constituição psíquica de que há falta. A falta e a frustração são as marcas da busca do sujeito pelo objeto. Nos sujeitos autistas, por outro lado, a falta/perda simbólica do objeto não se constitui, visto que a própria simbolização primordial não acontece por algum motivo. O Outro, portanto, é alteridade avassaladora, que não se apresenta com falta alguma.


Do desejo da mãe à metáfora paterna

É preciso entender como a criança assume o lugar tão singular de objeto fálico para a mãe. Jeanne Marie comenta como o percurso edípico da menina é diferente do percurso do menino: enquanto para o menino a identificação com o pai ocorre na constatação da não universalidade do falo e, portanto, no seu medo de perdê-lo, de ser castrado, para a menina a identificação com o pai ocorre pela constatação da falta do falo na mãe, recorrendo assim ao pai que poderia ser quem lhe daria o falo. Simbolicamente, ocorre um deslize do falo que se queria do pai, mas que não se obteve, para o filho que se terá com outro homem, e que assume o lugar singular de objeto de investimento libidinal, particularizado, da mãe. A criança se relaciona com a mãe e sua falta. A metáfora paterna inscreve-se no édipo através do que Lacan chama de Nome do Pai (NP), sendo esse o processo simbólico que interdita o desejo caprichoso da mãe simbólica (o Outro primordial para a criança), que pode estar presente ou ausente, mas cuja ausência não acha explicação, significação, do ponto de vista do sujeito que não experimenta a inscrição do Nome do Pai, inscrição de uma Lei que barra o Outro materno. Tal Lei se aplica ao desejo da mãe, também à criança, na medida em que barra o desejo da mãe e interdita a criança ao gozo do Outro. O Nome do Pai, como significante (S2) que substitui o significante do desejo materno (S1) e ancora a cadeia de significantes do sujeito, permite-lhe organizar-se psiquicamente sem estar submetido ao gozo do Outro, ao desejo insaciável da mãe simbólica. Quando a inscrição do Nome do Pai não ocorre, quando há foraclusão do Nome do Pai, dá-se então a psicose enquanto estrutura psíquica. Os significantes que deveriam restringir-se ao simbólico retornam no real (na forma de alucinações e delírios, fenomenicamente) pela falta do ordenamento significante. Na neurose, o que é rejeitado pelo sujeito (o sujeito que passou pelo Édipo) retorna na forma das formações do inconsciente, ficando restrito ao registro simbólico, enquanto que na psicose manifesta-se no Real, fazendo do sujeito objeto de gozo do Outro. As formações delirantes do psicótico não são manifestações patológicas, portanto. Antes são tentativas de emenda da relação de submissão ao Outro, tentativas de reconstrução de um mundo onde a existência seja possível e tolerável. a autora defende que, se é viável ao sujeito psicótico encontrar formas de elaborar emendas na relação com o Outro, é possível a um analista inserir-se nesse trabalho na tentativa de se construírem novas formas de posicionamento na realidade do sujeito. Quando, em Lacan, o Nome do Pai extrapola-se do Édipo para ser tomado como NomeS do Pai, operações simbólicas que se dão através de outros significantes além do edipiano, ferramentas subjetivas que se encontrem pela vida e que venham domesticar o gozo do Outro e amarrar os registros do Real, Simbólico e Imaginário, abre-se também uma porta para o trabalho analítico com a psicose. No autismo, entretanto, não há a fantasia neurótica, tampouco a solução delirante psicótica. Mas há um trabalho que é sim desenvolvido pelo sujeito e que permite ao analista incluir-se como partícipe e colaborador, na tentativa de construir com o sujeito autista uma forma de viver, de existir num mundo que seja tolerável.


A criança e o Outro

A defasagem entre a criança esperada pela mãe e a criança real que se apresenta é força motriz para uma ‘invenção’. A criança real apresenta-se em incompletude simbólica quando ocupa no desejo da mãe o lugar do falo e, portanto, o Outro materno dá as suas significações inventadas às demandas do infans, faz-lhe de conta completo, antecipando ali um sujeito. Observa-se então uma relação tensional: o ‘outro materno’ dá suas significações, mas há que levar em conta a particularidade da criança, atribuir sentidos mas com endereçamento singular; por outro lado, a criança não é completa, mas pode ocasionalmente ser tomada como tal, saturando então o desejo da mãe, dessa forma, o que está em jogo é a necessidade de sustentação subjetiva da ‘função de mãe’ pelo outro materno. O texto permite concluir que, embora não haja razão na psicanálise em se psicologizar ou antecipar comportamentos dos pais que sejam ‘causadores’ de uma solução subjetiva psicótica/autista, é possível analisar a relação daqueles com estes para que se revele algo do seu estatuto simbólico. É possível observar nos relatos clínicos da autora que, de modo recorrente nos casos de crianças autistas, o outro materno demonstra dificuldades em atribuir interpretações ao “grito” da criança. Na clínica com os autistas, portanto, o posicionamento do analista se trata de uma aposta de que ali há um sujeito que, embrenhado nas relações complexas e enigmáticas com o Outro, faz um trabalho de emergência subjetiva. Fragmentos clínicos demonstram que, em certas situações, mães tinham dificuldades em reconhecer ali um alguém, um sujeito de quem se fala, quando perguntadas sobre os filhos autistas. Eram como que ocos, vazios, distantes demais para serem reconhecidos. Em outros casos, ao contrário, não havia espaço para qualquer invenção: o saber do Outro sobre a criança (tomado o ponto de vista desta) era total, completo. Quando o desejo da mãe é mediado pelo Nome do Pai a criança é convocada a emergir subjetivamente com a pergunta: o que o Outro quer de mim? A inscrição simbólica do nome do Pai permite a significação do Desejo do Outro. Quando se fala em estrutura neurótica, a criança, com seu sintoma, ocupa o lugar de resposta ao que há de sintomático na estrutura familiar simbólica, ocupa lugar de sintoma do casal familiar. No caso das psicoses entretanto, a não inscrição do Nome do Pai faz a criança ser tomada como objeto e, na posição de objeto submetido a um desejo não barrado por Lei, não há distância entre o Ideal do desejo do Outro materno e a criança mesma que ocupa lugar no desejo da mãe. Se não há distância subjetiva entre esses dois elementos, não há também endereçamento, afinal não faz sentido enviar cartas para o lugar mesmo em que se está. A criança está então submetida ao gozo do Outro. A autora destaca também as semelhanças do autismo com as psicoses, especialmente a esquizofrenia, sendo o sintoma do autista associado à não subjetivação do que vem do campo do Outro, o que faz retornar no real do próprio corpo e do discurso o que deveria permanecer restrito ao simbólico, como se vê objetivado nos comportamentos esteriotipados, na ecolalia, no mutismo, na evitação do olhar, assim como se observa nas alucinações esquizofrênicas e nos delírios. O autismo, por aproximação à psicose, caracteriza-se pela inscrição de um desejo anônimo por parte do Outro materno.


Fragmentos de casos clínicos

Pedro é uma criança psicótica. O diagnóstico provável é de paranoia. Nas sessões, o Outro aparece para Pedro como um Outro que lhe quer possuir, fazer dele “mulherzinha”, segundo suas palavras. Jeanne Marie destaca que, para a ocorrência da psicose, é preciso o trabalho de duas gerações: a criança psicótica é o resultado desse trabalho na terceira geração. O pai de Pedro, João, relata que seu pai era um “animal” que tratava os filhos como animais. Tinha duas mulheres e duas famílias, bebia, batia em todos. Era um Outro sem falta, gozador, que não lhe demonstrava nenhum carinho, não lhe transparecia falta alguma. Quando o pai de João, tendo ficado viúvo da segunda mulher, volta para casa dele e é recebido acompanhado pelos filhos do segundo casamento pela sua mãe, João, primogênito, decide que não há lugar para os dois na mesma casa. Diz então em seu relato que se “fez sozinho”, numa luta empreendida com os próprios esforços e meios, mas desmente-se em seguida dizendo que vendeu um pedaço de terra que era do pai ao pior inimigo deste de modo a obter recursos para ir ao Rio de Janeiro como boia-fria. Essa é a solução edípica de João. Nas consultas com Pedro este relata, certa vez, que gostaria de fazer a sessão junto com seu pai, após a analista observar que havia marcas de cinto nas suas pernas. Constatou-se então que as cenas onde João via o pai tratando a família como objeto de seu gozo eram repetidas com Pedro. Para a analista, o primeiro passo no trabalho com Pedro era lidar com a intensa transferência erotomaníaca que se havia estabelecido com ela. Ela relata uma intervenção onde, ao demonstrar a Pedro que está submetida a uma Lei que lhe barra, objetivada na lei da instituição a qual os dois frequentam, foi possível apaziguar as manifestações desesperadas de frustração de Pedro em não ser atendido em todos os seus desejos. O não que ela diz ao desejo dele, portanto, não é capricho dela, mas vem de uma Lei a que ela também se submete. Outro episódio relatado é o de uma brincadeira onde Pedro decide querer um documento de identidade para si. Ao redigirem ludicamente o seu nome no documento, ele se recusa a incluir o sobrenome do pai. O Nome do Pai estava foracluído. Ela ressalta que no caso da paranoia, o que estaria em jogo seria a forma como o pai se relaciona com a lei, enquanto na psicose/autismo o que está em questão é a maneira como a mãe deixa de estabelecer uma relação de submissão à Lei que vem do Nome do Pai.

O caso de João (uma criança dita autista de três anos), por sua vez, é relatado como segue: uma criança com olhar vazio, que realiza movimentos estereotipados com as mãos e boca, vaga pelas salas e corredores do NAICAP (Núcleo de Atenção Intensiva à Criança Psicótica – RJ) grudando seu corpo nos corpos das pessoas, sem esboçar qualquer reação diante da recusa ou da aceitação de sua proximidade pelo outro. Na escuta clínica com sua mãe constata-se a recorrência da palavra “nada”. A mãe não ‘sentiu nada’ na gravidez ou no parto, João não sente nada de fome, não come nada, não pede nada, não chora por nada. Além disso, ela diz também que sonhava desde criança que teria um filho aos 25 anos, e exatamente assim foi: João nasceu para ser “seu nenenzinho”, aquele do sonho do qual nunca despertou, sonho que não poderia servir de gancho portanto, de antecipação subjetiva, para o João mesmo que nasceu. Seu mutismo, sua errância, não eram reconhecidos pela mãe. Para ela não havia ‘nada’ de anormal com ele. O pai relatou que na infância também havia sido um menino tímido que demorou a falar, que por isso não achava tanta estranheza no silêncio do filho. João está, portanto, no lugar mesmo do objeto de desejo da mãe; não há, para ela, defasagem entre a criança sonhada e a criança recebida. No trabalho com João, percebe-se que toda intervenção da analista é recebida como intrusiva. O ambiente da sala de atendimentos é substituído então pelos corredores do NAICAP e a consulta se dá nas andanças de João. No seu percurso, ele começa a reparar nos buracos das paredes e dos brinquedos. Nas brincadeiras com a analista, o que chama sua atenção é a presença de buracos nas roupas, no corpo, e uma falta que se pode achar no outro. Em certo momento a mãe de João confidencia à analista dele que está angustiada por que o marido tem uma amante, o que é simultâneo à primeira vez em que João a chama de mãe. Na angústia da mãe, na falta da mãe, quando seu olhar não está mais totalmente voltado para João, no momento em que ele parece ter o vislumbre disso, ele a reconhece como mãe.


Uma possível direção de tratamento

Na ética psicanalítica estabelecer uma direção de trabalho é fazer uma aposta de que, mesmo nas manifestações estranhas e peculiares da psicose e do autismo, há ali um sujeito que trabalha para se fazer a si mesmo. Se o trabalho do autista no seu sintoma é o de tentar marcar o Outro, e se o faz para impedir-se de permanecer entregue ao Outro gozoso, como dirigir uma fala ao autista que lhe seja terapêutica sem ser para ele mais uma manifestação do Outro que lhe assola, que tem um saber-todo sobre ele? A primeira solução proposta pela autora é que o analista insira-se no trabalho que a criança autista já realiza, fazendo-se um outro não caprichoso, que se permita ser regulado por ela, que represente alteridade em relação ao Outro avassalador ao qual o autista apresenta estar regularmente referido. Em segundo lugar, é preciso oferecer uma ‘presença ausente’, colocando à disposição da criança um oferta sem demanda, sem olhar diretivo, sem palavra endereçada, estratégias a serem desenvolvidas levando-se sempre as singularidades de cada caso.


O tratamento do Outro

O “tratamento do Outro” não diz respeito a intervenções com a família ou com os que cercam o sujeito psicótico. Antes, perpassa o entendimento de que não faz sentido, dentro da perspectiva da psicanálise, verbalizar significados, interpretações à fala do psicótico/autista, visto que assim só se estaria reproduzindo o Outro que dele goza, que tudo sabe. Não por que não haja sentidos na fala do sujeito, mas por que a interpretação que vem Outro é demais para ele. É necessário fazer-se um Outro barrado. A terapêutica é, sobretudo, desenvolvida no estabelecimento de uma possibilidade nova de posicionamento do sujeito frente ao Outro (encarnado no analista). As ações estereotipadas de Francisco revelam-se no relato como um S1 tentando encontrar a inscrição de um S2, tentativa que nunca cessa. Quando a analista, apostando na existência de um trabalho subjetivo em vez de considerar a ação dele uma consequência vazia de sua patologia, deixa de dirigir demandas através da fala direta e passa a se inscrever nos “batuques” que ele desenvolve nos objetos da sala de atendimentos, respeitando também suas pausas e seu ritmo, ele deixa de rejeitá-la como antes e sorri para ela, apresentando desde então um desenvolvimento relacional positivo e contínuo no NAICAP e em sua escola. O lugar do analista na clínica com autistas é de “notário”, um recebedor das mensagens que não é detentor de um saber interpretativo, mas que recebe as mensagens do sujeito como endereçadas a ele, e que se faz representante de um S2 para a sua apresentação incessante de um S1.


A “prática entre vários”

A partir da aposta psicanalítica de que o sujeito autista realiza um trabalho de constituição de si, é proposta a oposição, no tratamento institucional do autismo e da psicose, a um paradigma regido pelo “buscar saber”, “deter saber” sobre os casos. Faz-se isso operando o exercício de um “saber não saber”. É permitindo um vazio estrutural simbólico na instituição, no que diz respeito às práticas terapêuticas, que ali será possível ver emergir o trabalho dos sujeitos autistas, instrumentalizando os espaços para que se os vejam realizar das formas mais apropriadas para cada percurso. Um pode precisar de um companheiro para batuques, outro pode precisar investigar os furos nas paredes. A partir da proposta de Jacques-Alain Miller, tem-se que a ‘prática entre vários’ pode ser consolidada, nessa busca pelo não saber, em reuniões gerais da equipe em questão, na exposição das situações singulares dos trabalhos exercidos pelas crianças e no compartilhamento de um não-saber a priori todas as respostas. Embora seja um arranjo típico de trabalhos institucionais, tal perspectiva é também proposição ética para ser estendida a qualquer prática clínica que enxergue o sujeito em questão como autônomo em potencial, como dotado de singularidade.


Algumas palavras sobre o trabalho com os pais

Não se trata, afinal, de realizar a análise dos pais, mas de se realizar uma escuta analítica da fala destes. Para Jeanne Marie o que se propõe é que, através dos significantes que da fala dos pais se colhe, é possível entender onde a criança posiciona-se frente ao Outro, e nisso, o que escapa e sobra ao gozo. Como a demanda em questão não é a dos pais para si, mas para a criança, deve-se desenvolver uma escuta para direção do tratamento da criança e o estabelecimento de formas de inclusão dos pais no trabalho que a criança autista já desempenha. A escuta a partir de uma perspectiva analítica aos pais é um trabalho terapêutico no sentido de implicá-los (não de responsabilizá-los, mas fazê-los conscientes de que podem ter participação no desenvolvimento do trabalho da criança) no sintoma e na realidade subjetiva da criança. Trata-se, por fim, de realizar um trabalho de descolamento, de destituição desse Outro que da criança tudo sabe.


Considerações Finais

É importante ressaltar que não está em discussão o inatismo da condição autista. Não está sob ataque a perspectiva de que há componentes do aparato biológico do indivíduo que sejam típicos do autismo. A postura que Jeanne Marie assume é, antes de tudo, ética. É combatente ao determinismo biológico que não considera na equação a singularidade do sujeito e das suas soluções para existir. Trata-se de não compactuar com a postura de aceitação da condição sentenciosa que o autismo pode vir a assumir, baseando-se sempre na observação da melhora objetiva de casos clínicos, e através da compreensão de que as manifestações da psicose, como já há muito dizia Freud, são esforços de cura que o próprio sujeito empreende, e não manifestações da doença. A autora sustenta, por fim, a hipótese de que “…elas [as crianças] trabalham na tentativa de simbolizar a perda do objeto e introduzir uma barra no Outro, que se constitui como desregulado e sem lei, por falta da operação da metáfora paterna”, e há, portanto, “possibilidade de que alguém, um analista, venha se incluir neste trabalho que a criança já realiza”.

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Pânico – Fobia – Obsessão – Compulsão

Se você tiver dificuldades para ler, acesse: https://infograph.venngage.com/p/54120/entendendo-psicologia-pnico-fobias

Segunda Que Vem

Mytchel Costa

É segunda-feira. E 5:20 são os números que acredito estar vendo no celular que, ainda que cumpra sua missão de me alertar, não o faz sem me causar um momento de ira. Tive que resolver uma soma matemática que piscava na tela para ter um pouco de sossego de novo e me pergunto no que diabos estava pensando quando programei o desafio ontem à noite. L. tem o sono pesado e constato, sem muita surpresa – e com um pouco de inveja -, que o alarme só afetou a mim. Junto todas as forças que não tenho e consigo me levantar da cama depois de alguns minutos, após mais uma noite em claro, a terceira seguida, talvez.

Segundas-feiras são terríveis, mas fins de semana são superestimados. A vida é entediante de uma forma geral – como uma sala de espera abafada, acho adequado definir assim, com aquela música indistinguível tocando, uma criança chorando no colo da mãe que parece não enxergá-la, quatro revistas que contam as novidades da última festa de famosos de algum ano longínquo – e não são dois dias sem comparecer ao escritório que vão trazer algum sopro de ar fresco.

Depois de um banho rápido e de engolir um café sem açúcar, percebo que estou olhando há alguns minutos, não sei quantos, para uma rachadura na parede do corredor. Desde quando ela está ali? Deve ter uns oito, talvez dez centímetros. É engraçado como uma parede grande pode ser maculada por uma fissura tão miúda. Um suspiro me lembra que é hora de pegar as chaves do carro e partir.

A manhã no escritório é como muitas outras: um ‘bom dia’ baixinho para a recepcionista, um sorriso meio estranho para o rapaz do elevador que, se eu não estiver enganada, chegou na empresa no mesmo mês que eu; e um copinho descartável de café ruim na mão. Quanto tempo faz mesmo que eu trabalho aqui? Dois anos? Parece mais. Parece um bocado mais.

Cheguei na minha mesa e… eu gosto da minha mesa. Ela é exatamente do tamanho certo. Fria, tem um bom número de gavetas, um porta-retratos no canto direito e não balança como a mesa do escritório lá em casa. Mas hoje não vou ficar muito tempo nela, lembro-me agora. Mas se fosse sentir falta de alguma coisa depois de tudo, seria desse lugarzinho, em frente à minha mesa. Não é que eu goste do trabalho. Nem do chefe, nem dos colegas, nem da rotina nem das conversas, não me leve a mal. Mas sentar na minha mesa é uma metáfora tão adequada dessa monotonia que domina a minha mente há tanto tempo, que eu acho que é meu dever gostar dela. E então, acho que ela é uma boa coisa para sentir faltar. Mas se hoje eu conseguir juntar o tanto necessário de coragem, hoje eu pulo. Eu já fantasiei tanto… Dois momentos sublimes: primeiro, a sensação de estar livre da força da gravidade, e talvez um pequeno lapso de arrependimento que logo passa; segundo, o choque, um estardalhaço! E pronto, silêncio.

Mas antes devo a L. cumprir aquela hora marcada. Ele é uma pessoa fantástica, meu marido. Amoroso, motivado, alegre, parece que tem cem motivos para viver. Eu nem lembro bem como é que acabei estacionando na vida de um homem tão incrível. Ele me olha com um olhar diferente há algum tempo, percebeu um pouco depois de mim que eu não queria mais viver, não podia querer. Com os olhos fechados, parece que tudo é branco, com eles abertos, cinza em alguns tons. Mas acho que não é a vida que eu queria matar, se eu pudesse. É esse vazio maciço. E o engraçado é que talvez o contrário é que aconteça.

São 10:00 horas e saio agora do escritório sem avisar ninguém – acho que não sentirão minha falta pelo tempo que preciso – e sigo pela Avenida 4 até enxergar o imponente edifício onde fica o consultório da Dra. S. (se chama os terapeutas de ‘Doutor’?). O seu consultório fica no sétimo andar e o encontro sem muitas dificuldades, sentando-me na cadeira para esperar o meu horário. Na parede em frente vejo uma fotografia assinada por Kevin Carter.

Alguns segundos depois, a Dra. S abriu a porta e me convidou a entrar. Ela era simpática, um pouco mais baixa do que eu esperava, com olhos serenos. Me desejou bom dia e não disse mais nada. Olhei em volta, um consultório pequeno, alguns livros numa estante de madeira, a iluminação era fraca – provavelmente por projeto – e, além da poltrona para onde ela se dirigia, havia uma poltrona igual no outro canto da sala, bem como um divã, de um verde escuro. Escolhi a poltrona, imaginando que seria mais adequada para um primeiro encontro.

Alguns minutos se passaram antes de ela falar:

-O que te traz aqui?

Hesitei. Parece uma pergunta tão despretensiosa, não é? Mas na verdade não saberia respondê-la.

-Não sei – confirmo.

Ela continuou em silêncio, mas algo na sua atitude me fazia crer que ela não prestava atenção em mais nada, se não em mim, ainda que não parecesse haver nenhuma cobrança, nenhuma expectativa demasiada.

-Eu sempre achei que terapeutas eram coisa de gente doida. E talvez seja mesmo.

A Dra. S não esboçou reação. Continuei:

-Vim por que meu marido marcou.

-E porquê você acha que ele marcou? – questionou.

Dez segundos em silêncio e, meio sem querer, falei:

-Porque eu vou me matar.

Eu me surpreendi com a facilidade com que dei voz às palavras. Eu tinha certeza que com essa a Dra. S. não poderia continuar impassível. Deve ser duro para um terapeuta lidar com um paciente suicida. Prossegui:

-Mas não quero lhe causar preocupação.

-Mas eu não poderia deixar de me preocupar, não acha? – perguntou.

-Acho que tem razão. – algo no semblante dela me trazia uma sensação familiar – Nós já nos conhecemos antes?

Mais um momento de silêncio.

-Me passou… – interrompi.

-Continue! – ela encorajou, com um tom amigável.

-Não… é apenas que me passou pela cabeça que não me despedi de L. Na verdade, gastei os últimos minutos em casa… olhando para uma rachadura na parede.

-E o que é que essa rachadura tinha de tão especial?

-A rachadura? – ‘o que importa a rachadura?’, pensei.

-Você passou os ‘últimos minutos’ do seu tempo em casa, como você disse, olhando para a rachadura, ao invés de se despedir do seu marido.

-A rachadura era precisa… – pausei.

-Precisa…? – indagou.

-Bem… não sei que proveito tem falar aqui da rachadura.

-Mas foi você quem trouxe a rachadura aqui. – Nada do que ela dizia parecia demandar de mim algo que eu não quisesse dar, mas tudo soava desafiador, de uma forma amistosa. – Se ela tem alguma importância, é só você quem pode dizer.

Mais alguns minutos de silêncio, talvez dois ou três.

-Um terapeuta não deveria tentar convencer o paciente a desistir do suicídio?

-É o que você quer que eu faça? Que tente lhe convencer a desistir do suicídio?

-Não é que eu queira. Só achei que fosse preciso, sabe? Uma exigência ética, ou coisa assim.

-Você achou que fosse preciso… para quem?

‘Isso está começando a me irritar’. Porquê ela se atinha aos detalhes mais insignificantes do que eu falava?

-Não é bem isso… Não foi isso que eu quis dizer. – Suspirei. – Mas afinal foi o que eu disse, não é?

Ela permaneceu incólume.

-Você parece fissurada no que não significa nada.

Fissurada como uma rachadura?

Será que é isso que eles chamam de inconsciente? Essa insistência em dizer que a gente disse o que a gente não quer dizer? Não consegui falar mais nada. Alguma coisa estava me incomodando muito, ainda não conseguia discernir direito o quê. Era como se um véu começasse a colorir a sala com um tom azul escuro. “Azul escuro é melhor que cinza, não é?”, pensei.

-Nosso tempo acabou. – Disse a Dra. S., interrompendo os meus pensamentos e dando um instante para que eu compreendesse o que ela havia dito. – Nos vemos segunda que vem, no mesmo horário?

Olhei nos olhos dela por um instante, levantei-me, ela acompanhou o movimento. Peguei minha bolsa e saí.


A ponte fica no caminho para casa e já posso avistá-la agora. Nunca tinha reparado que é uma ponte suspensa bonita, imponente, com suportes amarelos formando o que lembra um grande leque metálico. As faixas de trânsito são largas e na passagem reservada aos ciclistas e pedestres há espaço suficiente para estacionar. Ao descer do carro, a gravidade ainda atua e foi mais difícil ficar de pé do que eu esperava. Caminho até a beirada e olho o céu cinzento acima, o asfalto duro abaixo e uma rachadura aos pés. (…) Uma angústia começou a tomar conta de mim como se a rachadura da ponte fosse mesmo uma fissura em mim, nos meus pés, e algo estivesse entrando, ou talvez saindo de mim. Era como um fluxo frio, que fazia um nó na garganta e tremer os joelhos. Não era medo. E o mais estranho é que era angústia. Será que a gente sai angustiado da terapia?

Coloquei a mão no bolso e apanhei o celular que tocava. Na tela, aparecia o contato da Dra. S. Antendi e, antes que ela tivesse tempo de dizer alguma coisa, falei:

-Nos vemos semana que vem.

Terapia Da Fala Confirmada Como Forma De Aliviar Esquizofrenia

Benedict Carey

20-10-2015

Mais de duas milhões de pessoas nos Estados Unidos têm o diagnóstico de esquizofrenia, e o tratamento para a maioria delas envolve fortes doses de drogas anti-psicóticas que impedem alucinações e delírios mas podem trazer efeitos colaterais insuportáveis, como aumento de peso severo ou tremores debilitantes.

Agora, resultados de um estudo revolucionário financiado pelo governo coloca em questão essa abordagem. Os achados, do que é de longe o teste mais rigoroso até hoje conduzido nos Estados Unidos, concluíram que pacientes de esquizofrenia que receberam doses menores de medicação anti-psicótica e uma ênfase maior em terapia da fala um-a-um e apoio familiar deram passos maiores em direção à recuperação pelos primeiros dois anos de tratamento do que pacientes que receberam o cuidado usual focado em drogas.

O relatório, a ser publicado na terça-feira na The American Journal of Psychiatry e financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Mental (National Institute of Mental Health), chega ao mesmo tempo em que o Congresso debate a reforma da saúde mental e enquanto cresce o interesse na efetividade de tratamentos em meio a um debate a respeito do possível papel de doenças mentais nos tiroteios em massa.

Tais achados já têm antecipado seus efeitos em agências governamentais: Na Sexta-feira, os Centers for Medicare & Medicaid Services (Centros de Serviços de Cuidado Médico, em tradução livre) publicaram em suas influentes diretrizes um forte endosso da abordagem de terapia combinada. A Lei da reforma da saúde mental que circula no Congresso “menciona o estudo pelo nome”, disse o Dr. Robert K Heinssen, diretor de serviços e pesquisa de intervenção nos centros, que supervisionou a pesquisa.

Em 2014, o Congresso garantiu U$25 milhões em pacotes para os estados exclusivos para programas de intervenção precoce na saúde mental. Até agora, 32 estados começaram a usar esses valores para financiar serviços de tratamento combinado, disse o Dr. Heinssen.

Especialistas dizem que os achados podem ajudar a estabelecer um novo padrão de cuidado numa área da medicina que muitos consideram lamentavelmente inadequada: o manejo do que se chama primeiro episódio psicótico, aquela primeira quebra com a realidade em que pacientes (usualmente pessoas no fim da adolescência ou com pouco mais de 20 anos) mostram-se com medo e profundamente desconfiadas. Quanto antes as pessoas começaram o tratamento combinado após tal episódio, melhor se saíram, descobriu o estudo. O tempo médio entre o primeiro episódio e receber cuidado médico – para aqueles que de fato o recebem – é hoje de aproximadamente um ano e meio.

A abordagem mais holística que o estudo testou é baseada em parte em programas da Austrália, Escandinávia e outros lugares onde há melhoras na vida de pacientes há décadas. Esse estudo é o primeiro teste dessa abordagem neste país – no “mundo real”, como os pesquisadores descreveram, significando que foi realizado na infraestrutura existente, pelos centros comunitários de saúde mental.

As drogas usadas para tratar esquizofrenia, chamadas de anti-psicóticas, funcionam extremamente bem para algumas pessoas, eliminando a psicose com pouquíssimos efeitos colaterais; mas a maioria que faz uso delas descobre que seus efeitos colaterais, seja ganho de peso, sonolência extrema, ou entorpecimento emocional, são difíceis de se lidar. Quase três quartos de pessoas que recebem prescrição médica para uso de medicações para o transtorno deixam de tomá-las dentro de um ano e meio, indicam estudos.

“Quanto as medicações, eu tive todo tipo de efeito colateral, de calafrios e tremores a travamento da mandíbula e lactação”, disse uma das participantes do estudo, Maggie, 20 anos, que pediu para que seu nome fosse omitido. Ela teve bons resultados no teste e agora frequenta um curso de enfermagem.

Médicos aplaudiram os resultados do estudo

“Eu estou muito positivamente impressionado que eles tenham sido capazes de realizar esse estudo de forma tão bem sucedida, e ele claramente demonstra a importância da intervenção precoce”, disse o Dr. William T. Carpenter, professor de psiquiatria na Universidade de Maryland, que não esteve envolvido no estudo.

A Dra. Mary E. Olson, uma professora assistente de psiquiatria na Escola Médica da Universidade de Massachusetts, que tem trabalhado para promover abordagens para a psicose que sejam menos dependentes do uso de drogas, disse que o tratamento combinado tem muito em comum com o Open Dialogue (Diálogo Aberto, em tradução livre), um programa Finlandês desenvolvido nos anos 80. “Essas são ideias do nosso zeitgeist, e eu penso que é muito empolgante que esse teste tenha obtido resultados tão bons”, disse a Dra. Olson.

No novo estudo, médicos usaram as medicações como parte de um pacote de tratamentos e trabalharam para manter as doses as mais baixas possíveis – em alguns casos 50 porcento mais baixas – minimizando seus efeitos adversos. A equipe de execução de campo da pesquisa, liderada pelo Dr. John M. Kane, presidente do departamento de psiquiatria da Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, aleatoriamente designou 34 clínicas de cuidado comunitário em 21 estados para promoverem ou o tratamento usual, ou o pacote combinado.

O time treinou funcionários nas clínicas selecionadas para entregar os pacotes, e eles incluíam três elementos além da medicação. Primeiro, ajuda com trabalho ou escola como assistência em decidir quais disciplinas ou oportunidades são mais apropriadas, dependendo dos sintomas da pessoa. Segundo, instrução para membros da família para o seu melhor entendimento do transtorno. E finalmente, terapia da fala um-a-um em que a pessoa com o diagnóstico adquire ferramentas para construir relacionamentos sociais, reduzir o uso de substâncias e ajuda a lidar com os sintomas, que incluem problemas de humor assim como alucinações e delírios.

Por exemplo, alguns pacientes podem aprender a desarmar as vozes em suas cabeças – dependendo da severidade do episódio – ignorando-as ou respondendo-as. O time recrutou 404 pessoas com primeiros episódios psicóticos, a maioria diagnosticada no fim da adolescência ou com pouco mais de 20 anos. Aproximadamente a metade recebeu a abordagem combinada e metade receberam o tratamento usual. Clínicos monitoraram os dois grupos usando checklists padronizados que classificam severidade dos sintomas e qualidade de vida, como se uma pessoa está trabalhando, e o quão bem ele ou ela está se relacionando com membros da família.

O grupo que começou com o tratamento combinado atingiu, em média, pontuações piores nas duas medições no início dos testes. Ao passar de dois anos, os dois grupos demonstraram melhoras constantes. Mas ao final, aqueles que estiveram no programa combinado tiveram mais alívio dos sintomas, e estavam funcionando melhor também. Foram também tratados com 20% a 50% menos drogas, disse o Dr. Kane.

“Uma forma de pensar sobre isso, se você olhar para as pessoas que se saíram melhor – aqueles que nós pegamos mais cedo depois do primeiro episódio – a sua melhora ao fim foi facilmente reconhecida por amigos e família”, disse o Dr. Kane. Os ganhos para aqueles em tratamento típico foram aparentes para os médicos, mas muito menos óbvios.

O Dr. Keneth Duckworth, diretor médico para a  Aliança Nacional em Doença Mental (National Alliance on Mental Illness), um grupo de advocacia, chamou os achados de “uma virada no jogo para o campo” na maneira como foram combinadas terapias múltiplas, individualizadas, adequadas ao estágio da psicose.

O estudo, iniciado em 2009, quase cedeu sob o peso de sua ambição. A proposta original propunha dois testes paralelos, cada um incluindo centenas de pacientes de primeiro episódio. Mas o recrutamento foi tão lento para um dos testes que ele foi abandonado, disse o Dr. Heinssen.

“Tem sido uma longa trajetória”, o Dr. Heinssen acrescentou, “mas é digno de nota que geralmente leva 17 anos para que uma nova descoberta ganhe lugar na prática clínica; ou é esse o número que as pessoas costumam usar. Mas esse processo levou apenas sete anos”.

Traduzido por Mytchel Costa


Para o artigo original no The New York Times, acesse: http://www.nytimes.com/2015/10/20/health/talk-therapy-found-to-ease-schizophrenia.html?_r=0