Aliviando A Dor

Psicólogos estão explorando terapias complementares e abordagens integradas para tratar melhor do complexo problema da dor crônica

Por Stacy Lu

Psychologists are exploring complementary therapies and integrated approaches to better treat the complex problem of chronic pain.

Se o câncer é “o imperador de todos os padecimentos”, como o médico e autor Siddhartha Murkherjee escreveu, a dor crônica pode ser a imperatriz, afetando 100 milhões de pessoas nos Estados Unidos e custando até $630 bilhões a cada ano em tratamentos e perda de produtividade, de acordo com um relatório de 2011 do Instituto de Medicina (Institute of Medicine – IOM). Para muitos, a dor crava garras e corta profundo. Uma pesquisa de 2012 financiada pelo Centro Nacional para Saúde Complementar e Integrativa (National Center for Complementary and Integrative Health – NCCIH) descobriu que por volta de 25.3 milhões de adultos nos Estados Unidos – 11.2 porcento – estiveram em dor por todos os dias nos três meses precedentes, e quase 40 milhões experimentaram dor severa.

Americanos geralmente buscam alívio da dor em pílulas, com algo entre 5 milhões a 8 milhões usando analgésicos opióides para aliviar a sua dor, de acordo com um relatório de 2015 dos Institutos Nacionais de Saúde (National Institutes of Health – NIH). Esse número tem aumentado muito, de 76 milhões de prescrições em 1991 para 219 milhões em 2011.

Mas medicação não funciona para todo mundo, e o número de pessoas viciadas ou que tiveram overdose de analgésicos vem crescendo, o relatório apontou. Cirurgia, outra opção de tratamento para alguns tipos de dor, é caro, frequentemente inefetiva e pode requerer uma longa recuperação. Enquanto isso, pesquisas sugerem que a dor crônica é uma condição complexa que envolve emoções, incluindo estresse e ansiedade, percepções e influências sociais.

Sob a luz desses ‘insights‘, um número de agências governamentais estão lançando uma estratégia nacional para a dor para supervisionar a pesquisa, prevenção e tratamento da dor crônica (veja aqui). A estratégia chama atenção para o impacto debilitante da dor crônica na saúde pública, e mapeia cuidado coordenado, compreensivo que atenda melhor a experiência dela de cada pessoa, disse Linda Porter, PhD, conselheira de políticas para a dor no Instituto Nacional de Transtornos Neurológicos e Derrame, que faz parte da supervisão do comitê do projeto.

“Nós estamos procurando por uma abordagem multidisciplinar e múltiplas modalidades, incluindo medicina complementar, e por uma maneira de compensar por essas estratégias – uma maneira que realmente dirija-se aos aspectos biopsicosociais da dor”, ela diz.

Em sincronia com essa mudança, cientistas estão depositando mais esforços em estudar terapias complementares, incluindo hipnose, meditação e ioga, que possam ser capazes de aliviar a dor com menos efeitos colaterais e ajudar as pessoas a gerenciar seus próprios sintomas. O cuidado deve ser adaptado às necessidades de cada pessoa e um plano de tratamento da dor deve envolver psicólogos, clínicos de cuidados-primários e fisioterapêutas explorando esses caminhos para agregar positivamente às abordagens tradicionais de gerenciamento da dor, dizem os especialistas.

“Nenhuma destas terapias é a cura em si – é um fator de combinação entre a pessoa e o melhor tratamento”, diz o psicólogo Mark Jensen, PhD, do departamento de medicina da reabilitação da Universidade de Washington. “Nossos achados indicam que há um bom número de tratamentos psicológicos que podem beneficiar subgrupos de pessoas tremendamente. De fato, dada a sua eficácia geral e a ausência de efeitos colaterais negativos, estes deveriam provavelmente ser considerados tratamentos de primeira-linha para muitas condições de dor crônica.”

A Promessa da hipnose

Estudos usando tecnologia de imageamento-cerebral, assim como fMRI (Imageamento por Ressonância Magnética funcional, PET (Tomografia por Emissão de Positrons) e EEE, têm mostrado que a experiência de dor crônica envolve múltiplas áreas do cérebro. Como o neurocientista Apkar Vania Apkarian, PhD, da Universidade Northwestern, escreveu em Pain Manegement (Gerenciamento da Dor, em tradução livre) em 2011, enquanto a dor aguda geralmente ativa as regiões corticais somatosensorial, insular e cingulada, a dor crônica ativa primariamente o córtex pré-frontal e os sistemas límbicos, áreas relacionadas com a emoção e auto-reflexão. Além disso, diferentes tipos de dor ativam diferentes padrões de atividade.

Muitos estudos têm provado que diferentes sugestões hipnóticas podem alcançar todas as áreas do cérebro envolvidas no processamento da dor, habilidade que é uma tremenda vantagem para o tratamento de um problema tão complexo, de acordo com Jensen e seu colega David Patterson, PhD, da Universidade de Washignton, em um artigo de 2014 para a publicação American Psychologist. Escaneamentos cerebrais mostram que sugestões para diminuir a intensidade da dor provocam uma resposta em algumas regiões, enquanto sugestões que aumentam a aceitação da dor – talvez encorajando pacientes a examiná-la à distância ou a perceber que ela é temporária – trará registro em outras.

“Hipnose é uma das coisas mais promissoras que nós podemos oferecer para retreinar a resposta à dor do cérebro”, diz Patterson.

Em soma ao alívio da dor, muitos participantes de estudos relataram que após a hipnose eles experimentaram benefícios como melhoria do sono, relaxamento ampliado e aumento na energia. Auto-hipnose – e as sugestões que ela vai proporcionar para confortar na demanda – ajuda pacientes a praticar terapia no seu próprio tempo.

“Esses são tratamentos onde pacientes são ensinados a pescar. São dadas a eles habilidades para ajudar a si mesmos”, disse Jensen.

Dito isso, pesquisadores ainda estão procurando por uma resposta clara para o como a hipnose reduz a dor. Pessoas com algum nível de ‘hipnotizabilidade’ parecem apresentar uma redução no julgamento crítico enquanto estão sendo induzidos à hipnose, aceitando sugestões passivamente e sem juízos, diz Patterson. Jensen aponta que há mais atividade elétrica de onda theta no cérebro durante tal estágio, sugerindo um padrão de atividade cerebral que é consistente com a resposta a sugestões.

“É como se nós pudéssemos falar diretamente às áreas do cérebro que processam a dor, amortecendo a parte do cérebro que nos diz que uma sugestão é normalmente impossível”, diz Patterson. “Nós podemos ver mudanças percentuais marcantes que não seriam antecipadas durante um estado normal, acordado.”

Patterson está também estudando como o hipnotismo pode ser aplicado via realidade virtual. Ele testou um programa que combinou imagens visuais com pistas para relaxamento e sugestões para conforto e alívio da dor em 21 pacientes hospitalizados recuperando-se de ferimentos (Revista Internacional de Hipnose Experimental, 2010). Participantes que usaram a tecnologia relataram menos severidade e o desprazer da dor do que aqueles em grupos controle. Usar tal programa poderia ajudar a endereçar esforços contra uma barreira significante para a plena difusão do uso da hipnose: a falta de clínicos adequadamente treinados para aplicá-la, especialmente para gerenciamento da dor, ele diz.

Momentos meditativos da Ioga

Pesquisas também sugerem que a ioga pode ser um tratamento efetivo para a dor. Uma revisão publicada em 2013 na Revista Clínica da Dor de 10 testes aleatórios com 967 pessoas ao todo, dirigida por Holger Cramer, PhD, da Universidade de Duisburg-Essen na Alemanha, descobriu fortes evidências de que a ioga é efetiva para alívio de curto-prazo de dor lombar – a forma mais comum de dor – e se constitui ajuda moderada para dor lombar de longo-prazo.

A ioga tem um número de componentes que podem ser de ajuda, incluindo movimento meditativo, focado, que pode ter efeitos positivos no cérebro, proporcionando mudança na percepção da dor, diz Catherine Bushnell, PhD, uma psicóloga experimental e investigadora sênior no NCCIH, que devotou cerca de 30 porcento de seu orçamento de pesquisa para estudar dor.

De acordo com um estudo publicado em Cerebral Cortex, 2014, dirigido por Chantel Villemure, PhD, um cientista do laboratório de Bushnell, iogues experientes tiveram maior tolerância da dor do que um grupo controle de não-iogues e também mostraram aumento do volume de conectividade da massa cinzenta e massa branca na ínsula, uma região conhecida por estar envolvida no processamento da dor.

De fato, como Bushnell escreveu na revista Pain (2015), ioga e meditação podem ter efeitos estruturais e funcionais no cérebro opostos à dor crônica, que algumas vezes está associada com perda acelerada de massa cinzenta e integridade comprometida de massa branca. Ioga também envolve exercício físico, o que é evidenciado por pesquisas que pode melhorar por si só sintomas de dor, ela diz.

Enquanto isso, J. Greg Serpa, PhD, um psicólogo e professor de Redução de Estresse Baseada em Mindfulness (Atenção Plena – MBSR) do Departamento de Assuntos dos Veteranos (VA) na Grande Los Angeles, ensina ioga em cadeira para veteranos imobilizados, que fazem pouco exercício durante a terapia mas ainda assim relatam grandes benefícios.

“É simplesmente trazer a autoconsciência do movimento para dentro do corpo, e aprender a estar em seu corpo mesmo com dor. É observar a experiência enquanto você se move e a reelaborar, observando como as sensações de dor aumentam e diminuem e tentar escapar ao pensamento: ‘Eu estou em dor todo o tempo e ela é intratável’ “, ele diz.

De acordo com uma pesquisa de Robin Toblin, PhD, e colegas no Instituto de Pesquisa Exército Walter Reed (JAMA Internal Medicine, 2014), cerca de 44 porcento de combatentes veteranos experimentam dor crônica e 15 porcento usam opióides regularmente, taxas muito mais altas do que em civis. O VA, juntamente com o NCCIH, colocou nova ênfase em estudar tratamentos complementares de dor para veteranos para achar terapias mais efetivas e menos custosas que promovam auto-gerenciamento. Estudos sugerem que veteranos também as recebem bem.

“Os ‘vets’ amam”, diz Serpa. “Eles frequentemente dizem, ‘Eu estou com muita dor mas estou cansado de tomar todas essas pílulas. O que mais há aí?’ “

Um mapa de evidências de revisões preparado para o VA mostrou que a ioga era uma opção de tratamento razoável para dor crônica nas costas, embora, dada a “natureza multidimensional” da dor, ela poderia não ser suficiente por si só; pacientes podem também se beneficiar em acrescentar terapia cognitivo comportamental à sua prática da ioga (Programa de Síntese Baseado em Evidências, 2014). A ioga demonstrou benefícios potenciais para sintomas de depressão assim como naquela revisão, o que é uma importante relação benéfica, já que a depressão frequentemente anda lado a lado com a dor crônica, com uma condição exacerbando a outra.

Drogas para a dor podem piorar as coisas. Em um estudo recente com 1,176 pessoas que tomam opióides, conduzido por Jenna Goesling, PhD, da Universidade de Michigan e colegas, mais usuários de opióides relataram sintomas de depressão comparado com aqueles que não tomavam opióides para a dor, uma associação que cresceu com o passar do tempo (Journal of Pain, 2015). Essa é outra razão pela qual a terapia é um ativo, um recurso, diz Beverly Thorn, PhD, presidente do departamento de psicologia da Universidade do Alabama.

“Eu argumentaria que essas pessoas não estão sendo tratadas apropriadamente para a depressão”, ela diz. “Eles estão se apresentando às clínicas de cuidados básicos e estão recebendo opióides. Um bônus com a terapia cognitivo comportamental [para dor] é que não há efeitos colaterais negativos e ela também trabalha a favor da saúde mental”.

Mindfulness e auto-gerenciamento

Pesquisadores estão também explorando intervenções de ‘mindfulness’ para gerenciamento da dor. A terapia mais frequentemente usada e estudada é a MBSR, um curso grupal de oito semanas que inclui educação em psicologia e fisiologia do estresse, ioga e meditação, e Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness, que tece a terapia cognitiva, incluindo ensinar as pessoas a examinar conexões entre cognição e comportamento, na MBSR. Um artigo de Melissa Day, PhD, da Universidade de Queensland na Austrália, e colegas no The Journal of Pain (2014) conclui que intervenções baseadas em ‘mindfulness’ têm efeitos similares em reduzir a intensidade da dor a outras intervenções psicossociais, tais como a terapia cognitivo-comportamental.

Assim como psicoterapia, muitos estudos sugerem que a meditação ‘mindfulness’ pode trazer mudanças cerebrais que ajudam a aliviar a dor com o passar do tempo. (Veja a edição de Março de Monitor, “Mindfulness holds promise for treating depression.”) Especialmente, tanto a terapia cognitivo-comportamental quanto o ‘mindfulness’ estão associados com o aumento da densidade de massa cinzenta e atividade neural na ‘rede neural em modo padrão’, sistema interconectado que está ativo durante estados de repouso em vigília. Adicionalmente, pesquisas sugerem que esses tratamentos aumentam o tamanho e a conectividade do córtex pré-frontal e do giro cingular anterior, regiões associadas com a atenção, memória de trabalho, resolução de problemas, e regulação emocional. Há também reduções em atividades neurais e massa cinzenta na amígdala – que é associada com a resposta de estresse luta-ou-fuga, ansiedade e transtorno de estresse pós-traumático – e o córtex pós-cingulado, que é associado com errância mental, diz Thorn.

Terapias baseadas em ‘mindfulness’ também enfatizam ajudar pessoas a reenquadrar respostas à dor ao invés de prometer uma cura”, ela diz, acrescentando, “Se trata de ensinar a alguém como observar seus pensamentos ou sentimentos sem fugir deles ou se auto-medicar.”

Esse senso de auto-mestria pode ser um bálsamo por si próprio. Por exemplo, Peter la Cour, PhD, um psicólogo do Centro Multidisciplinar da Dor de Copenhagen, testou MBSR em 43 pacientes com dor crônica. Comparado com um grupo controle, participantes que praticaram mindfulness tiveram melhoras significantes em vitalidade, bem-estar e sentimento de controle sobre a dor, assim como menos sintomas de ansiedade e depressão – ainda que a sua dor não tenha diminuído (Pain Medicine, 2015).

Com imageamento cerebral, neurocientistas têm sido capazes de ver como a experiência de dor envolve pensamentos e emoções, outra razão pela qual um tratamento mesma-medida-para-todos, biomedicamente focado, como os opióides ou a cirurgia, pode falhar. Um estudo usando fMRI e calor aplicado em 33 pessoas por Tor Wager, PhD, na Universidade de Colorado em Boulder, e colegas, descobriu que a dor despertou duas diferentes respostas cerebrais. Uma rede, a qual os pesquisadores chamam de assinatura neurológica da dor, refletiu sensações de dor física em um certo número de regiões cerebrais. Entretanto, quando questionados a pensar a respeito de sua dor de maneiras em que ela diminuísse ou aumentasse – que fossem efetivas – as pessoas usaram outro processo cerebral que envolveu o núcleo accumbens e o córtex pré-frontal ventromedial, áreas conectadas à avaliação e à emoção (PLOS ONE, 2015).

Milhões de americanos também usam acupuntura para dor crônica, de acordo com o NIH. Uma meta-análise de quase 18,000 pacientes feita por Andrew Vickers, DPhil, e colegas no Centro Memorial de Câncer Sloan-Kettering, descobriu que a acupuntura alivia dores nas costas, pescoço e ombros, assim como dores de cabeça crônicas e a dor associada com a osteoartrite (Archives of Internal Medicine, 2012). Entretanto, as diferenças em resultados entre acupuntura real e fraudulenta foram “relativamente modestas”,os autores relatam, sugerindo que uma resposta placebo ou certos contextos de tratamento estavam operando. A maneira pessoal em que nós percebemos a dor é uma razão pela qual o efeito placebo é um importante fator no tratamento, Bushnell diz, seja o tratamento complementar ou tradicional. “Mesmo que seja apenas um placebo muito forte, se alguns dos mecanismos estão baseados em um estado psicológico, não há nada de errado com isso.” (Veja “Grandes Expectativas” na edição de Maio de Monitor para mais sobre como o placebo funciona.)

Alfabetização em dor

Pesquisas sugerem que simplesmente entendendo como e por que nós sentimos dor física pode também ajudar a aliviar os sintomas. Um estudo de Jessica Van Oosterwijck, PhD, uma pesquisadora do pós-doutorado em ciência da reabilitação na Universidade de Ghent, descobriu que um curso intensivo de informação sobre fisiologia da dor levou à redução da dor e da preocupação e aumento das atividades de 15 pacientes com fibromialgia comparado com um grupo controle (The Clinical Journal of Pain, 2013).

Uma razão pode ser por que educação da dor pode reduzir a catastrofização, o que significa ter menos crenças negativas sobre a dor e suas consequências e prognósticos. Catrastofizar piora desfechos, de acordo com numerosos estudos que Judith Turner, PhD, professora de psiquiatria e ciência comportamental na Universidade de Washington, conduziu com colegas.

“Muitos pacientes focam em descobrir e consertar a fonte da dor, mas prover educação para que o paciente possa entender como a dor crônica envolve o cérebro e a medula espinhal, não apenas as partes do corpo que doem, pode mudar a experiência da dor”, diz Turner.

Entretanto, acesso a tal educação pode ser um desafio para alguns pacientes, particularmente aqueles vivendo em áreas rurais ou os com baixa instrução formal. Para endereçar o problema, Thorn e Joshua Eyer, PhD, da Universidade do Alabama, estão testando um programa de educação da dor adaptado para iletrados, direcionado a pessoas de baixa renda com dor crônica e comparando sua efetividade com terapia cognitivo-comportamental em grupo. (Veja o protocolo na Journal of Health Psychology, 2015). A abordagem de educação-apenas usa linguagem e ilustrações simples, sem introduzir conceitos terapêuticos, o que pode fazê-la mais acessível e menos intimidante, os autores dizem. Um estudo mostrou redução de sintomas da dor tanto quanto na terapia comportamental (Pain, 2011).

“[Muitos] pacientes não dispõem de muito tempo com seus provedores de cuidado. Eles são informados que têm uma condição de dor crônica, e então eles recebem a prescrição para um medicamento”, diz Thorn. “Mas para alguns, pode ser que apenas educação já seja terapêutico.”

Tal educação – assim como outras abordagens complementares para o tratamento da dor – requer um cuidado mais integrado do que o que está geralmente disponível no sistema de cuidados da saúde, dizem especialistas.

O campo vai avançar se mais psicólogos estiverem envolvidos. A pressão para mudança precisa vir dos formuladores de políticas e de pacientes individuais”, diz Jensen, acrescentando,”No fim, a mudança vai acontecer por que uma abordagem puramente biomédica custa dinheiro, e não funciona assim tão bem”.

Leituras adicionais
  • Andrews, N. (2015, Jan. 29). A non-pharmacological approach to pain: A conversation with Catherine Bushnell.Boston, MA: Pain Research Forum. Retrieved  from http://www.painresearchforum.org/forums/discussion/50044-non-pharmacological-approach-pain-conversation-m-catherine-bushnell
  • Gereau, R. W., IV, Sluka, K. A., Maixner, W., Savage, S. R., Price, T. J., Murinson, B. B., . . . Fillingim, R. B. (2014). A pain research agenda for the 21st century. The Journal of Pain, 15, 1203–1214.
  • Jensen, M. P. (Scholarly Lead). (2014). Chronic pain and psychology [Special issue]. American Psychologist, 69(2).
  • Jensen, M. P., Sherlin, L. H., Askew, R. L., Fregni, F., Witkop, G., Gianas, A., . . . Hakimian, S. (2013). Effects of non-pharmacological pain treatments on brain states. Clinical Neurophysiology: Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 124, 2016–2024.
  • Reuben, D., Alvanzo, A., Ashikaga, T., Bogat, G., Callahan, C., Ruffing, V., & Steffens, D. (2015). National Institutes of Health Pathways to Prevention workshop: The role of opioids in the treatment of chronic pain. Annals of Internal Medicine, 162, 295–300.
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Traduzido por Mytchel Costa

Para ler o artigo original publicado pela APA, acesse: http://www.apa.org/monitor/2015/11/cover-pain.aspx

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